KUESIONER
FAKTOR – FAKTOR YANG MEMPENGARUHI TERJADINYA KEMATIAN NEONATUS
Identitas dan isi kuesioner akan dijaga
kerahasiaannya
A.
FAKTOR IBU :
1.
Nomor Responden :...................................
2.
Umur Responden : ...................................tahun
3.
Jumlah anak hidup : ...................................orang
4.
Pekerjaan :
5.
Jumlah Keguguran : ...................................Kali
6.
Jumlah Anak Meninggal : ...................................Orang
7.
Pernikahan yang keberapa kali :
...................................
Daftar pertanyaan
A. Faktor Ibu
1.
Apakah saat hamil ibu sering
memeriksakan kehamilannya secara rutin?
a. Ya
b. Tidak
2.
Apakah saat ibu hamil usia ibu kurang dari 20 tahun?
a. Ya
b. Tidak
3.
Apakah saat ibu hamil usia ibu lebih
dari 35 tahun?
a. Ya
b. Tidak
4.
Jika ibu melahirkan lebih dari dua
kali,apakah jarak anak pertama dan kedua kurang dari 1 tahun?
a. Ya
b. Tidak
5.
Apakah ibu tahu jarak kehamilan anak
pertama dan kedua harus lebih dari 2 Tahun?
a. Ya
b. Tidak
6.
Apakah ibu tahu bahwa melahirkan lebih
dari lima kali,itu beresiko bagi ibu dan bayi?
a. Ya
b. Tidak
7.
Apakah saat ibu hamil sering
mengkonsumsi sayuran hijau seperti bayam?
a. Ya
b. Tidak
8.
Apakah saat ibu hamil,ibu mendapatkan
tablet penambah darah?
a. Ya
b. Tidak
9.
Apakah saat ibu hamil,ibu meminum jamu-jamu?
a. Ya
b. Tidak
10.
Apakah
saat ibu hamil,ibu pernah merokok?
a. Ya
b. Tidak
11.
Apakah saat ibu hamil,ibu sering
mengkonsumsi tablet penambah darah ?
a. Ya
b. Tidak
B.
Faktor
Janin
12.
Apakah ibu tahu batasan normal berat badan bayi
saat lahir?
a. Ya
b. Tidak
13.
Apakah
ibu pernah melahirkan bayi dengan beratkurang dari 2500 grm
a. Ya
b. Tidak
14.
Apakah saat
bayi lahir,berat badan bayi
kurang dari 2500 gram(< 2,5 kg)?
a. Ya
b. Tidak
15.
Apakah
saat ibu hamil kenaikan Berat Badan ibu berkurang?
a. Ya
b. Tidak
16.
Apakah saat ibu hamil berat badan ibu bertambah?
a. Ya
b. Tidak
17.
Apakah saat melahirkan usia kehamilan ibu kurang dari 8 bulan?
a. Ya
b. Tidak
18.
Bagaimana keadaan bayi saat lahir?
a. Menangis
kuat
b. Merintih
c. Tidak
menangs
19.
Bagaimana cara ibu menjaga kehangatan bayi baru lahir?
a. Menyelimuti
bayi
b. Membiarkan
bayi dengan keadaan popok basah
c. Membiarkan
bayi di tempat trbuka
20.
Apakah setelah lahir bayi bergerak aktif?
a. Ya
b. Tidak
21.
Apakah setelah bayi lahir menyusu dengan kuat?
a. Ya
b. Tidak
22.
Apakah memandikan bayi yang berusia
kurang dari 6 jam boleh dilakukan?
a. Ya
b. Tidak
23.
Apakah ibu tahu, bayi baru lahir harus tetap terjaga
kehangatannya?
a. Ya
b. Tidak
24.
Apakah ibu tahu,bayi baru lahir tidak boleh di
tempatkan di ruangan ber AC?
a. Ya
b. Tidak
25.
Apakah ibu tahu, bayi baru lahir tidak boleh
tempatkan di dekat jendela?
a. Ya
b. Tidak
C.
Faktor
Sarana Pelayanan Kesehatan
26.
Dimana tempat ibu saat bersalin/
melahirka?
a. Rumah ibu
b. Rumah
Bidan
c. Puskesmas
27.
Apakah
tempat pelayanan kesahatan mudah di jangkau dari tempat tinggal ibu?
a. Ya
b. Tidak
28.
Apakah akses jalan dari tempat tinggal
ibu ke tempat pelayanan kesehatan dapat di jangkau dengan kendaraan?
a. Ya
b. Tidak
29.
Jika ada kasus kegawat daruratan,apakah
masyarakat sekitar lingkungan ibu ikut membantu?
a. Ya
b. Tidak
30.
Apakah di fasilitas kesehatan di tempat
ibu,menerima pelayanan dengan jaminan kesehatan dari pemerintah( Jamkesma,Bpjs
)?
a. Ya
b. Tidak
31.
apakah Pengetahuan tentang kesehatan
hanya bisa didapat di tempat pelayanan kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
D. Faktor Penolong Persalinan
32.
Ditolong oleh siapa saat ibu bersalin?
a. Bidan
b. Paraji
c. Dokter
umum
33.
Apakah pemilihan penolongan persalinan tersebut atas keinginan ibu dan keluarga?
a. Ya
b. Tidak
34.
Apakah ibu merasa puas dengan penolongan persalinan
tersebut?
a. Ya
b. Tidak
35.
Apakah ibu merasa nyaman saat di tolong oleh tenaga
kesehatan(Bidan)?
a. Ya
b. Tidak
36.
Apakah menurut ibu penolong persalinan
tersebut memiliki kemampuan yang baik
dalam menangani Persalinan
ibu ?
a. Ya
b. Tidak
37.
Apakah ibu merasa puas dengan tindakan penolong
persalinan tersebut ?
a. Ya
b. Tidak
38.
Apakah bidan selalu menyambut atau
menyapa pada saat ibu berkunjung?
a. Ya
b. Tidak
39.
Apakah bidan selalu setia mendengarkan
keluhan ibu?
a. Ya
b. Tidak
40.
Apakah bidan selalu memberitahukan hasil
pemeriksaannya pada ibu/keluarga
a. Ya
b. Tidak
assalamualaikum, maaf ka kalo kuesioner yang ini pernah di ujikan uji validitas belum,
ReplyDelete