KUESIONER FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEJADIAN BERAT BAYI LAHIR RENDAH (BBLR)

KUESIONER

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEJADIAN BERAT BAYI LAHIR RENDAH (BBLR)

A.      Identitas Responden

No. Kode Responden          :................................................ (diisi oleh peneliti)

Alamat                                 :................................................ (diisi oleh peneliti)

B.     PETUNJUK:

1.      Bacalah pernyataaan dengan teliti!

2.      Berilah tanda ceklist (√ ) pada kolom “Ya” jika Pernyataan dianggap benar

3.      Berilah tanda ceklist (√ ) pada kolom “tidak” jika Pernyataan dianggap salah

4.      Jawablah pernyataan sesuai dengan  apa yang ibu ketahui!

No	Pernyataan	Ya	Tidak
Hipertensi
1	Pernah mengalami kenaikan tekanan darah berlebih pada saat hamil
2	Tekanan darah pernah lebih dari 140 /90
Perdarahan
3	Perdarahan ialah keluarnya darah dari jalan lahir
4	Ibu pernah mengalami perdarahan saat hamil
Kehamilan ganda
5	ibu melahirkan bayi kembar pada persalinan terakhir
Faktor sosial ekonomi / gizi kurang
6	Selalu mengkonsumsi makanan bergizi setiap hari pada masa kehamilan
7	Ibu makan minimal 3x sehari
8	Mengalami kenaikan berat badan ± 9-13 kg saat hamil
9	Hasil pengukuran LILA < 23,5 cm
10	Pernah melakukan pemeriksaan haemoglobin / Hb dengan hasil kadar Hb  ≤  11,5 gr%
11	Tidak mengalami kenaikan berat badan pada saat hamil
12	Kekurangan gizi dapat menyebabkan komplikasi selama kehamilan, persalinan dan masa nifasnya.
13	Salah satu tanda kekurangan gizi adalah bibirnya pecah-pecah dan bengkak di bawah mata.
14	Bayi lahir dengan berat badan rendah adalah dampak dari kelebihan gizi selama kehamilan
Pola Kebiasaan
15	Merokok baik untuk kesehatan
16	Ibu memiliki kebiasaan merokok
17	Ibu sering atau pernah mengkonsumsi Jamu pada saat hamil
18	Merokok tidak memiliki dampak negative
19	Mengkonsumsi jamu dapat menyehatkan ibu hamil
20	Jamu baik untuk dikonsumsi oleh ibu hamil
21	Ibu pernah atau sering mengkonsumsi jamu pada saat hamil
22	Jamu tidak memiliki dampak negative bagi kehamilan
23	Banyak mengkonsumsi jamu dapat memperlancar proses persalinan