KUESIONER FAKTOR – FAKTOR YANG MEMPENGARUHI RENDAHNYA AKSEPTOR KONTRASEPSI MANTAP

KUESIONER

FAKTOR – FAKTOR YANG MEMPENGARUHI RENDAHNYA AKSEPTOR KONTRASEPSI MANTAP

A.    Identitas Umum

1.      No. Resp            :    ……………………………………………

2.      Agama                :    ……………………………………………

3.      Pendidikan         :

a.  Tidak Sekolah                      c.  SMP                               e.   Akademi/Perguruan Tinggi

b.  Tamat SD                             d. SMA

4.      Pekerjaan            :

a.  Swasta                                  c.  Wiraswasta                     e.   Tidak Bekerja

b.  Tamat SD                             d. Buruh

5.      Jumlah Anak      :   

a.  1                     b.  2                c.  3                      d. 4                        e.  >4

6.      Penghasilan        :

a.  < RP.800.000,-/bln

b.  Rp. 800.000,- Rp.2.000.000,-/bln

c.  > Rp. 2.000.000,-/bln

B.     Pertanyaan

Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan tanda checklist (Ö) sesuai dengan yang Anda ketahui!

No	Soal	Jawaban
		Benar	Salah
A. Pengetahuan
1	Kontrasepsi atau KB adalah upaya untuk mencegah terjadinya kehamilan, bersifat sementara dan bisa permanen/selamanya.
2	Tindakan KB digunakan agar pasangan suami istri tidak dapat memiliki keturunan
3	Tujan kontrasepsi KB yaitu untuk menunda, menjarangkan dan mencegah kehamilan.
4	Dengan ber-KB pasangan suami istri dapat mengatur jumlah anak dalam keluarga.
5	Penggunaan alat kontrasepsi, dapat mengganggu hubungan suami istri.
6	Perempuan yang baru menikah, tidak boleh menggunakan alat kontrasepsi.
7	Ada beberapa alat kontrasepsi yang bisa digunakan oleh pria dan wanita.
8	Kontrasepsi untuk wanita yang disebut Medis Operatif  Wanita (MOW)/Tubektomi (Steril Wanita), adalah metode kontrasepsi yang dilakukan dengan cara operasi kecil.
9	Kontrasepsi untuk pria yang disebut Medis Operatif Pria  (MOP)/Vasektomi (Steril Pria), adalah metode kontrasepsi yang dilakukan dengan cara operasi kecil.
10	MOW/Tubektomi (Steril Wanita) merupakan kontrasepsi yang dikhususkan untuk wanita yang bertujuan menghambat sperma sehingga tidak terjadi kehamilan.
11	MOP/Vasektomi (Steril Pria) merupakan kontrasepsi yang dikhususkan untuk pria yang bertujuan menghambat sperma sehingga tidak terjadi kehamilan.
12	Peserta MOW/Tubektomi (Steril Wanita) adalah istri yang sukarela melakukan, dan sudah mendapatkan konseling terlebih dahulu.
13	Peserta MOP/Vasektomi (Steril Pria) adalah suami yang sukarela melakukan, dan sudah mendapatkan konseling terlebih dahulu.
14	Umur istri 25 tahun dengan 4 anak hidup boleh melakukan MOW/Tubektomi (Steril Wanita).
15	Umur istri 20 tahun, suami boleh melakukan MOP/Vasektomi (Steril Pria).
16	Jika pasangan suami istri tidak menghendaki keturunan lagi, maka kontrasepsi yang paling tepat adalah MOP/Tubektomi (Steril Wanita) atau MOP/Vasektomi (Steril Pria).
17	Jika terjadi kelainan pada alat kelamin perempuan misalnya infeksi dan psikologis tidak stabil, tidak boleh melakukan MOW/Tubektomi (Steril Wanita).
18	Jika terjadi kelainan pada alat kelamin laki-laki misalnya infeksi dan psikologis tidak stabil, tidak boleh melakukan MOP/Vasektomi (Steril Pria).
19	Keuntungan MOW/Tubektomi (Steril Wanita) adalah sangat efektif, sederhana, dan tidak bergatung pada factor senggama.
20	Keuntungan MOP/Vasektomi (Steril Pria) adalah aman, cepat dan sederhana.
21	MOW/Tubektomi (Steril Wanita) atau MOP/Vasektomi (Steril Pria), biayanya murah karena cukup satu kali tindakan operasi.
22	MOW (Steril Wanita) atau MOP (Steril Pria) tidak melindungi pasangan dari HIV/AIDS
23	Hubungan intim bisa dilakukan langsung setelah tindakan operasi MOW (Steril Wanita) atau MOP (Steril Pria).
24	MOW (Steril Wanita) atau MOP (Steril Pria) bisa menyebabkan perndarahan pada luka bekas operasi.
25	Setelah dilakukan MOW (Steril Wanita) atau MOP (Steril Pria) biasaya akan mengalami penurunan gairah seksual.
B. Paritas
26	Menurut program KB, jumlah ideal anak adalah 2.
27	Kontrasepsi mantap MOW (Steril Wanita)/MOP (Steril Pria) bisa dilakukan jika sudah mempunyai >4 anak dan istri mempunyai resiko tinggi jika hamil lagi.
C. Kepercayaan
28	MOW (Steril Wanita) /MOP (Steril Pria) jarang dipilih karena tidak diperbolehkan oleh agama karena sifatnya menghentikan terjadinya kehamilan.
29	Anggapan banyak anak bayak rezeki merupakan salah satu alasan untuk tidak ber-KB.
B. Keikutsertaan KB		Ya	Tidak
30	Apakah Anda sekarang menggunakan KB
31	Apakah KB yang Anda gunakan sekarang MOW/MOP