KUESIONER
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI TERJADINYA KOMPLIKASI PADA
AKSEPTOR IUD
A. Petunjuk Pengisian
1.
Isilah identitas diri anda pada tempat yang telah disediakan.
2.
Jawablah pertanyaan dengan mencontreng (√) yang sesuai dengan pendapat
anda.
3.
Jawablah semua pertanyaan tanpa terkecuali.
B. Identitas responden
1.
Tanggal pengisian :
Umur :
Petunjuk
no. 2, 3, 4, 5, 6 = Pilihlah jawaban
pada kotak yang tersedia di sebelah kanan dengan memberikan tanda (ü)
2.
Pendidikan : SD ( )
SMP ( ) SMA ( ) Perguruan Tinggi ( )
3.
Pekerjaan : Bekerja ( ) Tidak Bekerja ( )
4.
Paritas
≤ 2 ( )
> 2 ( )
5.
Akseptor KB / KB yang digunakan
saat ini.
AKDR / IUD ( ) MOP /
MOW ( ) Implant ( ) Suntik
( )
Pil ( ) Kondom ( )
6.
Fasilitas kesehatan
Jarak dari rumah ibu ke fasilitas kesehatan :
Bisa di tempuh dengan berjalan kaki
( )
Menggunakan Kendaraan Bermotor
( )
Menggunakan angkutan umum ( )
|
PERNYATAAN
|
JAWABAN
|
Ya
|
Tidak
|
7.
Jenis pekerjaan
|
|
|
1
|
Apakah pekerjaan ibu dapat mempengaruhi
efektifitas IUD
|
|
|
2
|
Apakah pekerjaan ibu membuat ibu merasa
sangat cape
|
|
|
3
|
Apakah ibu tahu Ibu yang menggunakan IUD
tidak boleh kerja terlalu cape karna dapat menyebabkan pindah nya lokasi IUD
|
|
|
4
|
Apakah kegiatan /pekerjaan ibu yang
terlalu cape dapat mengaggu ke efektipan kerja IUD
|
|
|
8.
Personal hygiene
|
|
|
5
|
Apakah ibu tau penting nya menjaga
kebersihan badan
|
|
|
6
|
apakah ibu mandi lebih dari sehari 3x
|
|
|
7
|
Apakah ibu tau penting nya menjaga
kebersihan daerah vagina
|
|
|
8
|
Apakan ibu ganti celana dalam kurang
lebih 3x sehari
|
|
|
9
|
Apakah setiap selesai cebok ibu selalu
menggunakan tisu atau handuk kecil
|
|
|
9.
Prilaku suami
|
|
|
10
|
Apakah suami ibu sering mengeluh saat
melakukan hubungan
|
|
|
11
|
Apakah suami ibu sering merasa sakit
saat berhubungan
|
|
|
12
|
Apakah suami ibu pernah mengalami
pembengkakan di pangkal paha atau perdarahan saat berhubungan
|
|
|
13
|
Apakah suami ibu pernah mengalami
kencing keluar nanah
|
|
|
14
|
Apakah suami ibu sering merasa panas
saat kencing
|
|
|
10. Kepatuhan ibu
|
|
|
15
|
Apakah ibu tau akibat tidak patuh nya
ibu untuk melakukan kunjungan ulang
|
|
|
16
|
Apakah ibu menolak saat
di periksa oleh bidan, atau tenaga kesehatan lain saat bidan dan tenaga
kesehatan lain datang ke rumah
|
|
|
17
|
Rumah ibu yang jauh dari Fasilitas kesehatan
lainnya, merupakan salah satu faktor yang menyebabkan ibu malas kunjungan ulang
|
|
|
18
|
Kebiasaan ibu malas kunjungan ulang
karena dirasa tidak ada masalah
|
|
|
Comments
Post a Comment