FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

 

No		Komponen Rumah Yang Dinilai	Kriteria	Nilai	Hasil Penilaian (Kk)
					1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
I		KOMPONEN RUMAH		31 (Bobot)
1		Langit-langit	a. Tidak ada	0
			b. Ada, kotor sulit dibersihkan dan rawan kecelakaan	1
			c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan	2
2		Dinding	a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman bambu / ilalang)	1
			b. Semi permanen / setengah tembok/pasangan bata atau batu yang tidak diplester/papan yang tidak kedap air	2
			c. permanen (tembok/pasangan bata atau batu yang diplester/papan kedap air)	3
3		Lantai	a. Tanah	0
			b. papan/anyaman bambu dekat dengan tanah/plesteran yang retak dan berdebu	1
			c. Diplester/ubin/keramik/ papan(rumah panggung)	2
4	Jendela kamar tidur		a. Tidak ada	0
			b. Ada	1
5	Jendela ruang keluarga		a. Tidak ada	0
			b. Ada	1
6	Ventilasi		a. Tidak ada	0
			b. Ada, luas ventilasi permanen < 10% dari luas lantai	1
			c. Ada, luas ventilasi permanen > 10% dari luas lantai	2
7	Lubang asap dapur		a. Tidak ada	0
			b. Ada, luas ventilasi < 10% dari luas lantai dapur	1
			c. Ada, luas ventilasi >10% dari luas lantai dapur (asap keluar dengan sempurna) atau ada exhauster fan ada peralatan lain yang sejenis	2
8	Pencahayaan		a. Tidak terang, tidak dapat digunakan untuk membaca	0
			b. kurang terang, sehingga kurang jelas untuk membaca	1
			c. Terang dan tidak silau, sehingga dapat dipergunakan untuk membaca dengan normal	2
II	SARANA SANITASI			25 (Bobot)
9	Sarana air bersih (SGL/SPT/PP/KU/ PAH)		a. Tidak ada	0
			b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesehatan	1
			c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat	2
			d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat	3
			e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat	4
10	Jamban (sarana pembuangan kotoran)		a. Tidak ada	0
			b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, disalurkan ke sungai/kolam	1
			c. Ada, bukan leher angsa dan ditutup (leher angsa), disalurkan ke sungai/kolam	2
			d. Ada, bukan leher angsa ada tutup, septic tank	3
			e. Ada, leher angsa, septic tank	4
11	Sarana pembuangan air limbah (SPAL)		a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di halaman rumah	0
			b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air (jarak dengan sumber air <10m)	1
			c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka	2
			d. Ada, dialirkan ke selokan tertutup (saluran kota) untuk diolah lebih lanjut	3
12	Sarana pembuangan sampah (tempat sampah)		a. Tidak ada	0
			b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada tutup	1
			c. Ada, kedap air dan tidak tertutup	2
			d. Ada, kedap air dan tertutup	3
III	PERILAKU PENGHUNI			44 (Bobot)
13	Membuka jendela kamar		a. Tidak pernah dibuka	0
			b. Kadang-kadang	1
			c. Setiap hari dibuka	2
14	Membuka jendela ruang keluarga		a. Tidak pernah dibuka	0
			b. Kadang-kadang	1
			c. Setiap hari dibuka	2
15	Membersihkan rumah dan halaman		a. Tidak pernah dibuka	0
			b. Kadang-kadang	1
			c. Setiap hari dibuka	2
16	Menjemur tempat tidur		a.Tidak pernah di jemur	0
			b. Kadang-kadang	1
			c. Setiap hari dijemur	2
17	Membuang sampah pada tempat sampah		a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan	0
			b. Kadang-kadang ke jamban	1
			c. Setiap hari dibaung ke tempat sampah	2
18	Menjemur handuk		a.Tidak pernah di jemur b.Kadang-kadang c.Setiap hari di jemur
19	Membersihkan kandang		a.Tidak pernah b.Kadang-kadang c.Setiap hari di bersihkan

Total bobot

CARA MENGHITUNG HASIL PENILAIN = Nilai x Bobot