ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN POST SECTIO CAESAREA
ATAS INDIKASI PRE EKLAMSI BERAT
A. Tinjauan Kasus
a.
Data
Umum
1. Nama
Klien : Ny. M
2. Umur
:
3. Alamat
:
4. Pekerjaan
: Ibu rumah
tangga
5. Agama
:
6. Tanggal
masuk RS :
7. Tanggal
pengkajian :
8. Nomor
rekam medik :
9. Ruangan
:
b. Data
Kesehan Umum
1. Masalah
khusus : Tekanan darah tinggi
2. Konsumsi
obat-obatan/jamu-jamuan : Klien
tidak mengkonsumsi obat-obatan/jamu-jamuan
3. Riwayat
alergi
a) Obat-obatan
: Klien tidak memiliki
riwayat alergi obat-obatan
b) Makanan
: Klien tidak memiliki
riwayat alergi makanan
c) Bahan
kimia tertentu : Klien tidak memiliki
riwayat alergi bahan kimia tertentu
d) Cuaca
: Klien tidak
memiliki riwayat alergi cuaca
e) Lain-lain
: Klien tidak
memiliki riwayat alergi lainnya
4. Diet
khusus : Klien tidak
melalukan diet khusus
5. Penyakit
bawaan : Klien memiliki
riwayat penyakit jantung seperti ibunya
6. Menggunakan
alat bantu
a) Gigi
tiruan : Klien tidak
menggunakan gigi tiruan
b) Kaca
mata : Klien tidak
menggunakan kaca mata
c) Lensa
kontak : Klien tidak
menggunakan lensa kontak
d) Alat
dengar : Klien tidak
menggunakan alat dengar
e) Lain-lain
:Klien tidak
menggunakan alat bantu lainnya
c.
Pengkajian 13 Domain NANDA
1. Health
promotion
Selama hamil klien
mengatakan selalu rutin memeriksakan kandungannya ke pelayanan kesehatan yang
terdekat. Setelah melahirkan klien akan menjaga kesehatannya dan menjaga
bayinya dengan baik.
2. Nutrition
Selama hamil klien
makan 3 kali sehari dengan mengkonsumsi sayur-sayuran, lauk pauk, dan buah,
minum 6-7 gelas sehari air bening atau air teh. Pada saat Pada saat dikaji
klien makan 3x sehari dengan porsi makan habis, minum kurang lebih 4-5 gelas
sehari air bening atau air teh, tidak ada keluhan dalam makan dan minum.
3. Elemination
Selama hamil klien BAK kurang lebih
3-5 kali sehari, dengan warna kuning, bau khas urin, tidak ada keluhan. BAB 1
kali sehari dengan konsistensi lembek. Pada saat dikaji klien tidak terpasang
selang kateter, warna urin kuning pekat, bau khas urin. BAK 2-3 kali sehari.
Klien belum BAB.
4. Activity
/ rest
Selama hamil pola
istirahat tidur klien 6-7jam dengan tidur nyenyak tanpa menggunakan obat tidur,
setelah klien melakukan proses persalinan pola istirahat tidur klien menjadi
5-6jam.
5. Perception
/ cognition
Pada saat dikaji klien
mengatakan ini adalah ke dua kalinya klien melakukan persalinan dengan cara
persalinan sesar, daya ingat klien baik, komunikasi dan bicara baik,
penglihatan dan pendengaran baik.
6. Self
perception
Pada saat dikaji klien
mengatakan klien menilai dirinya sangat berarti untuk keluarganya, klien merasa
dihargai oleh keluarga dan masyarakat, klien adalah seorang ibu rumah tangga,
setelah melahirkan klien senang dengan kelahiran anaknya, ingin cepat pulang
bersama bayinya.
7. Role
relationship
Pada saat dikaji klien
dapat berinteraksi dengan perawat, bidan, dokter, keluarga, dan pasien lainnya.
8. Sexuality
Pada saat dikaji klien
mengatakan tidak mempunyai masalah seksual, dan setelah proses persalinan klien
akan menggunakan kembali KB Suntik.
9. Stress
tolerance
Pada saat dikaji klien
mengatakan cara klien mengatasi stress pada saat proses persalinan dengan cara
berdoa.
10. Life
principle
Pada saat dikaji klien
mengatakan beragama islam, sering beribadah, dan berdoa.
11. Safety
/ protection
Pada saat dikaji klien
tidak menggunakan alat bantu, baik pendengaran, penglihatan, komunikasi dan
bicara jelas.
12. Comfort
Pada saat dikaji klien
mengatakan tenang menghadapi persalinannya.
13. Growth
BB sebelum hamil : 68 kg
BB saat hamil : 79 kg
d.
Data Umum Maternitas
1. Apakah
kehamilan ini direncanakan : Ya
2. Nifas
hari ke :
Hari ke 1
3. Menikah
:
1 kali dengan lama pernikahan sudah 5 tahun
4. Status
obstetri :
P2A0
5. Anak
sebelumnya
Tabel 3.1
Riwayat
kehamilan dan persalinan
No
anak
|
Jenis
Kelamin
|
Cara lahir
|
Tempat persalina
|
BB lahir
|
Masalah selama proses
persalinan
|
Umur anak sekarang
|
Keadaan kesehatan
saat ini
|
1.
|
Perempuan
|
Sesar
|
RSUD Banjar
|
3500 gram
|
Tidak ada masalah
selama proses persalinan
|
5
tahun
|
Sehat
|
6. Tinggi
badan :
160 cm
7. Berat
badan :
79 kg
8. Kenaikan
kehamilan sekarang : 10
kg
9. Masalah
kehamilan sekarang : Tekanan
darah tinggi
10. Alat
kontrasepsi yang pernah dipakai
a) Masalah
yang pernah dialami selama penggunaan kontrasepsi
Tidak ada masalah yang
pernah dialami selama penggunaan kontrasepsi.
b) Rencana
penggunaan alat kontrasepsi setelah kehamilan ini
Menggunakan KB suntik
kembali.
11. Pendidikan
kesehatan yang ingin ibu dapatkan selama perawatan
Pada saat di kaji klien
mengatakan ingin mengetahui nutrisi yang baik untuk penyembuhan luka apa saja.
e.
Data Psikososial Umum
1. Perasaan
ibu dan pasangan setelah proses persalinan
Pada saat dikaji klien
mengatakan senang dengan kelahiran anak ke duanya.
2. Perasaan
ibu terhadap rawat gabung
Pada saat dikaji klien
mengatakan senang karena dapat melihat anaknya setiap saat.
3. Respon
sibling terhadap kehamilan sekarang
Pada saat dikaji anak
klien mengatakan senang atas kelahiran adiknya.
f.
Pemeriksaan Fisik Umum
1. Keadaan
umum : klien tampak lemah
Kesadaran : compos mentris
Tanda-tanda vital :
tekanan darah 130/100mmHg, nadi 88x/menit, respirasi 23x/menit, suhu 36,5°c,
skala nyeri 8 (0-10).
Keluhan utama : klien
mengeluh nyeri di bagian abdomen, terdapat luka sayatan post sectio caesarea ±
10 cm, nyeri dirasakan saat klien bergerak dan berkurang saat klien
beristirahat, skala nyeri yang di rasakan oleh klien 8 (0-10).
a. Kepala
Bentuk simetris,
distribusi rambut merata, warna rambut hitam, tidak ada benjolan, tidak ada
lesi, tidak ada alopesia.
b. Mata
Bentuk mata simetris,
konjungtiva anemis, tidak ada sklera ikterik, ukuran pupil mengecil pada saat
diberi cahaya, pupil isokor, tidak menggunakan kaca mata dan lensa kontak.
c. Telinga
Bentuk telinga
simetris, tidak terpasang alat bantu dengar, tidak ada keluhan.
d. Pipi
Tidak terdapat chloasma
gravidarum, tidak terdapat jerawat.
e. Hidung
Bentuk hidung simetris,
dapat mencium bau minyak kayu putih, tidak terdapat cuping hidung, tidak
terpasang alat bantu nafas, respirasi 23x/menit, tidak ada keluhan.
f. Bibir
dan mulut
Tidak terdapat
sianosis, tidak terdapat sariawan, tidak terdapat gigi palsu, mukosa bibir
kering, tidak ada keluhan pada bibir dan mulut.
g. Leher
Bentuk simetris, tidak
ada pembesaran kelenjar tiroid, teraba nadi karotis, tidak terdapat nyeri.
h. Thorak
Bentuk dada simetris,
turgor kulit < 2 detik, suara nafas vesikuler, S1 dan S2 tidak ada suara
tambahan, irama jantung reguler, tidak terdapat krepitasi, tidak terdapat luka
parut, tidak terdapat nyeri.
i.
Mamae
Mamae simetris kiri dan
kanan, ASI keluar, puting tidak tenggelam, tidak terdapat nyeri.
j.
Abdomen
Bentuk abdomen cembung,
terdapat luka sayatan post operasi secsio caesarea dengan panjang luka sayatan
± 10 cm, turgor kulit elastis, terdapat nyeri tekan pada daerah post op SC,
terdapat stretch mark, terdapat linea nigra, bising usus 11x/menit, tinggi fundus urteri tiga jari dibawah
pusat.
k. Genitourinaria
Pada saat dikaji klien tidak
terpasang selang kateter, warna urin kuning pekat, bau khas urin. BAK 2-3 kali
sehari. Klien belum BAB, perinium kotor, tidak terdapat luka epiostomi dijalan
lahir, kondisi genitalia kotor, lochea rubra, dalam sehari mengganti pembalut
3x sehari, bau amis, tidak terdapat hemoroid.
l.
Ekstremitas
a. Ekstremitas
atas : jari-jari lengkap, kuku pendek tidak kotor, CRT < 2 detik, akral
dingin, tidak ada edema, kekuatan otot 4/4, terpasang infus line pada tangan
kiri RL 20tpm, tidak ada kelainan bentuk, terdapat reflek bisep dan reflek
tisep, tidak terdapat fraktur, nadi radialis 88x/menit.
b. Ekstremitas
bawah : jari-jari lengkap, kuku pendek tidak kotor, CRT < 2 detik, akral dingin,
tidak ada edema, kekuatan otot 4/4, terdapat reflek patela.
g.
Laporan Bayi Baru Lahir
1. Keadaan
umum bayi baru lahir :
a. Berat
badan : 3700 gram
b. Panjang
badan : 51 cm
c. Lingkar
kepala : 33 cm
d. Lingkar
dada : 32 cm
e. Lingkar
perut : 28 cm
f. Lingkar
lengan : 11 cm
g. Apgar
score : 7/9 ( bayi normal
)
h.
Data Laboraturium
Tabel 3.2
Data Laboraturium
Tanggal
|
Jenis
pemeriksaan
|
Hasil
pemeriksaan
|
Hasil
normal
|
Interpretasi
|
18 mei 2015
|
Hematologi
-
Hemoglobin
-
Leukosit
-
Hematokrit
-
Trombosit
-
Eritrosit
-
Golongan darah
Kimia
darah
-
Ureum
-
Kreatinin
Gula
darah
-
Gula darah sewaktu
Urine
-
Protein urin
|
8,6 g/dL
5600 ribu/Ul
28%
118.000 ribu/Ul
3,38 juta/dL
A/+
12 mg/dL
1.1 mg/dL
75 mg/dL
++
Positif 2
|
P = 12-16
4.000-10.000
P = 37-47
150.000-450.000
P = 4.2-5.4
10-50 mg/dL
P = 0,6-1.2
< 180 mg/dL
Negatif
|
Menurun
Normal
Normal
Menurun
Menurun
Normal
Normal
Normal
Abnormal
|
i.
Terapi yang diberikan
Tabel 3.3
Therapi yang diberikan
Tanggal dan jam
|
Jenis terapi
|
Rute terapi
|
Dosis
|
18 mei 2015
15.00-23.00-07.00
15.00-23.00-07.00
15.00-23.00-07.00
|
Ranitidine
Ketorolak
Cefotaxim
Nifedipin (bila TD
≥160/100 mmHg)
|
Intra vena
Intra vena
Intra vena
|
3x50 gram
3x30 gram
3x1 gram
|
19 mei 2015
|
Amoxicillin
Asam mefenamat
Methergin
Sulfa Ferosus (F.S)
|
Oral
Oral
Oral
Oral
|
3x500 mg
3x500 mg
3x0,125 mg
2x200 mg
|
20 mei 2015
|
Amoxicillin
Asam mefenamat
Methergin
Sulfa Ferosus (F.S)
|
Oral
Oral
Oral
Oral
|
3x500 mg
3x500 mg
3x0,125 mg
2x200 mg
|
Analisa
Data
Tabel 3.4
Analisa Data
No.
|
Data
|
Etiologi
|
Masalah
|
1.
|
DS : klien mengatakan
nyeri pada daerah luka operasi.
DO : klien tampak
meringis.
Skala nyeri 8 (0-10)
TD : 130/100mmHg
Nadi : 88x/menit
Respirasi : 23x/menit
Suhu : 36,7°C
Terdapat luka sayatan
post op SC.
|
Tindakan
SC
¯
Luka
insisi
¯
Terjadinya
kontinuitas jaringan
¯
Pelepasan
zat bradikinin, histamin, dan prostagladin
¯
Menyampaikan
ke hipotalamus
¯
Korteks
serebri
¯
Nyeri
|
Nyeri
|
2.
|
DS : klien mengatakan
lemas, kepala kadang-kadang pusing.
DO : klien tampak
lemas.
ADL dibantu oleh
keluarga.
Kekuatan otot 4/4
|
Tindakan
SC
¯
Luka
insisi
¯
Terjadinya
kontinuitas jaringan
¯
Pelepasan
zat bradikinin, histamin, dan prostagladin
¯
Menyampaikan
ke hipotalamus
¯
Korteks
serebri
¯
Nyeri
¯
Kelemahan
fisik
¯
Gangguan
mobilitas
|
Gangguan
mobilitas
|
3.
|
DS : -
DO : terdapat luka
sayatan post op SC, luka tertutup rapat oleh balutan, PO ke-1.
|
Tindakan
SC
¯
Luka
insisi
¯
Terjadinya
kontinuitas jaringan
¯
Resiko
infeksi
|
Resiko infeksi
|
Diagnosa
Keperawatan
1. Nyeri
berhubungan dengan inkontinuitas jaringan sekunder akibat pembedahan
2. Gangguan
mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik
3. Resiko
infeksi berhubungan dengan trauma pembedahan
Rencana
Tindakan Keperawatan
Tabel 3.5
Rencana Tindakan Keperawatan
Tang-gal
|
Diagnosa
keperawatan
|
Perencanaan
|
Paraf
|
Tujuan
|
Intervensi
|
Rasional
|
18/5/2015
|
Nyeri
b.d inkontinuitas jaringan sekunder akibat pembedahan.
DS : klien mengatakan
nyeri pada daerah luka operasi.
DO : klien tampak
meringis.
Skala nyeri 8 (0-10)
TD : 130/100mmHg
Nadi : 88x/menit
Respirasi : 23x/menit
Suhu : 36,7°C
Terdapat
luka sayatan post op SC.
|
Tujuan
: setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam klien mengatakan
nyeri berkurang.
Kriteria
hasil :
Klien
dapat mengungkapkan berkurangnya nyeri.
Klien
mampu melakukan nafas dalam.
Klien
tampak rileks.
Skala
nyeri 3 (0-10)
Tanda-tanda
vital dalam batas normal.
|
1. Lakukan
pengkajian karakteristik nyeri (P, Q, R, S, dan T).
2. Observasi
tanda-tanda vital.
3. Berikan
lingkungan yang nyaman dan tenang.
4. Ajarkan
teknik relaksasi nafas dalam.
5. Kolaborasi
dalam pemberian analgetik.
|
1. Mengidentifikasikan
skala nyeri dan ketidaknyamanan.
2. Nyeri
dapat menyebabkan gelisah serta tekanan darah dan nadi meningkat.
3. Dapat
mengurangi ketidaknyamanan.
4. Untuk
melepaskan tegangan emosional dan otot.
5. Mengurangi
nyeri secara farmakologi.
|
Perawat
|
18/5/2015
|
Gangguan
mobilisasi berhubungan dengan kelemahan fisik
DS
: klien mengatakan lemas, kepala kadang-kadang pusing.
DO
: klien tampak lemas
ADL
dibantu oleh keluarga
Kekuatan
otot 4/4
|
Tujuan
: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jsm klien dapat
meningkatkan dan melakukan aktifitas sesuai kemampuan tanpa disertai dengan
nyeri.
Kriteria
hasil :
Klien
dapat mengidentifikasikan faktor-faktor yang menururnkan toleransi aktifitas
dan klien dapat beristirahat dengan nyaman.
|
1. Kaji
respon klien terhadap aktifitas
2. Anjurkan
klien untuk beristirahat.
3. Bantu
dalam pemenuhan aktifitas sehari-hari sesuai kebutuhan.
4. Tingkatkan
aktifitas secara bertahap.
|
1. Untuk
mengetahui keluhan kelemahan.
2. Dengan
istirahat dapat mempercepat pemulihan.
3. Dapat
memeberikan rasa tenang dan aman pada klien.
4. Meningkatkan
proses penyembuhan dan kemampuan koping emosional.
|
Perawat
|
18/5/2015
|
Resiko
infeksi b.d trauma pembedahan
DS
: -
DO
: terdapat luka sayatan post op SC, luka tertutup rapat oleh balutan, PO
ke-1.
|
Tujuan
: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam infeksi tidak
terjadi.
Kriteria
hasil :
Tidak
ada tanda-tanda infeksi.
Luka
kering tidak bengkak.
Tanda-tanda
vital normal terutama suhu (36°-37°C).
|
1. Monitor
tanda-tanda vital.
2. Kali
luka pada abdomen dan balutan.
3. Jaga
kebersihan sekitar luka dan lingkungan klien serta rawat luka dengan tknik
aseptik.
4. Kolaborasi
dengan dokter dalam pemberian antibiotik.
|
1. Suhu
yang meningkat menunjukan terjaidnya infeksi.
2. Mengidentifikasi
apakah ada tanda-tanda infeksi.
3. Mencegah
penyebaran organisme infeksius.
4. Antibiotik
untuk mencegah terjadinya infeksi.
|
Perawat
|
Implementasi
dan Evaluasi
Tabel 3.6
Implementasi dan Evaluasi
Diagnosa
Keperawatan
|
Tanggal/
Waktu
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
Paraf
|
Nyeri
b.d inkontinuitas jaringan sekunder akibat pembedahan
|
18/5/2015
14.50
14.30
16.20
15.00
|
1. Melakukan pengkajian karakteristik nyeri (P, Q, R, S,
dan T).
R/: klien mengatakan
nyeri pada luka post op sc, nyeri seperti di tusuk-tusuk, nyeri di rasakan
pada saat bergerak dan berkurang pada saat istirahat, skala nyeri 8 (0-10).
2. Mengobservasi
tanda-tanda vital.
R/: TD 130/100 mmHg,
nadi 88x/menit, respirasi 23x/menit, suhu 36,7°C.
3. Memberikan
lingkungan yang nyaman dan tenang.
R/: klien tampak
nyaman.
4. Memberikan
obat analgetik :
Ranitidine 3x50gram
Ketorolak 3x30gram
R/: klien tampak
meringis menahan rasa sakit.
|
S
: klien mengatakan nyeri pada luka post op SC.
O
: terdapat luka sayatan post op sc, klien tampak meringis, TD 130/100 mmHg,
nadi 88x/menit, respirasi 23x/menit, suhu 36,7°C, skala nyeri
8 (0-10), PO ke-1.
A
: masalah belum teratasi.
P
: intervensi dilanjutkan.
|
Perawat
|
Gangguan
mobilisasi b.d kelemahan fisik
|
18/5/2015
18.30
20.10
|
1. Mengkaji
respon klien terhadap aktifitas
R/: klien tampak
lemas.
2. Menganjurkan
klien untuk beristirahat.
R/: klien belum bisa
beristirahat dengan nyaman karena nyeri.
|
S
: klien mengatakan lemas
O
: klien tampak lemas, ADL dibantu oleh keluarga.
A
: masalah belum teratasi.
P
: intervensi dilanjutkan.
|
Perawat
|
Resiko
infeksi b.d trauma pembedahan
|
18/5/2015
15.15
15.00
|
1. Mengkaji
luka pada abdomen dan balutan.
R/: balutan masih
tampak rapat, PO ke-1.
2. Pemberian
obat antibiotik cefotaxim 3x1gr
R/: klien tampak
meringis menahan sakit.
|
S
: -
O
: balutan masih tampak rapat, suhu 36,7°C, PO ke-1.
A
: masalah belum teratasi.
P
: intervensi dilanjutkan.
|
Perawat
|
Catatan
Perkembangan
Tabel 3.7
Catatan perkembangan
Diagnosa
keperawatan
|
Tanggal
|
Catatan
perkembangan
|
Paraf
|
Nyeri
b.d inkontinuitas jaringan sekunder akibat pembedahan.
|
19/5/2015
|
S
: klien mengatakan masih nyeri.
O
: terdapat luka sayatan post op sc, klien tampak meringis, TD 110/90 mmHg,
nadi 88x/menit, respirasi 21x/menit, suhu 36,2°C, skala nyeri
6 (0-10), PO ke-2.
A
: masalah belum teratasi.
P
: intervensi dilanjutkan.
I
: 1. Melakukan pengkajian karakteristik nyeri (P, Q, R, S,
dan T).
1. Mengobservasi
tanda-tanda vital.
2. Memberikan
lingkungan yang nyaman dan tenang.
3. Mengajarkan
teknik relaksasi nafas dalam.
4. Pemberian
obat analgetik asam mefenamat 3x500mg
E
: klien masih merasakan nyeri.
|
Perawat
|
Gangguan
mobilisasi b.d kelemahanfisik
|
19/5/2015
|
S
: klien mengatakan sudah sedikit bertenaga.
O
: ADL dibantu sebagian oleh keluarga,
klien kooperatif dalam mengajarkan miring kiri dan miring kanan.
A
: masalah belum teratasi.
P
: intervensi dilanjutkan.
I
: 1. Mengkaji respon klien terhadap aktifitas.
2.
Mengajarkan klien untuk miring
kana dan miring kiri.
3.
Menganjurkan klien untuk
beristirahat.
E
: klien sudah sedikit bertenaga, ADL dibantu sebagian oleh keluarga.
|
Perawat
|
Resiko
infeksi b.d trauma pembedahan
|
19/5/2015
|
S
: -
O
: balutan masih tampak rapat, luka sedikit masih basah, tidak ada tanda-tanda
infeksi, suhu 36,2°C, PO ke-2.
A
: masalah teratasi sebagian
P
: intervensi dilanjutkan.
I
: 1. Mengkaji luka pada abdomen dan
balutan.
2.
Membersihkan luka dan mengganti
balutan.
3.
Pemberian obat antibiotik
amoxicillin 3x500mg.
E
: balutan masih tampak rapat, luka sedikit basah, tidak ada tanda-tanda
infeksi, PO ke-2.
|
Perawat
|
Nyeri
b.d inkontinuitas jaringan sekunder akibat pembedahan.
|
20/5/2015
|
S
: klien mengatakan nyeri berkurang.
O
: terdapat luka sayatan post op sc, klien tampak rileks, TD 110/80 mmHg, nadi
89x/menit, respirasi 22x/menit, suhu 36,9°C, skala nyeri
4 (0-10), PO ke-3.
A
: masalah teratasi sebagian.
P
: intervensi dilanjutkan.
I
: 1. Melakukan pengkajian
karakteristik nyeri (P, Q, R, S, dan T).
2.
Mengobservasi tanda-tanda vital.
3. Memberikan
lingkungan yang nyaman dan tenang.
E
: klien mengatakan nyeri berkurang, terdapat luka sayatan post op sc, klien
tampak rileks, TD 110/80 mmHg, nadi 89x/menit, respirasi 22x/menit, suhu 36,9°C,
skala nyeri 4 (0-10), PO ke-3.
|
Perawat
|
Gangguan
mobilisasi b.d kelemahan fisik
|
20/5/2015
|
S
: klien mengatakan sudah bisa beraktifitas.
O
: ADL sudah mandiri, klien kooperatif dalam mengajarkan duduk dan berjalan.
A
: masalah teratasi sebagian
P
: intervensi dilanjutkan.
I
: 1. Mengkaji respon klien terhadap aktifitas
2.
Mengajarkan klien untuk duduk dan
berjalan.
3.
Menganjurkan klien untuk
beristirahat.
E
: ADL sudah mandiri
|
Perawat
|
Resiko
infeksi b.d trauma pembedahan
|
20/5/2015
|
S
: -
O
: balutan masih tampak rapat, luka operasi kering, tidak ada tanda-tanda infeksi,
suhu 36,9°C,
PO ke-3.
A
: masalah teratasi sebagian
P
: intervensi dilanjutkan.
I
:1. Mengkaji luka pada abdomen dan
balutan.
2.Membersihkan
luka dan mengganti balutan.
E
: balutan masih rapat, luka operasi kering, tidak terjadi tanda-tanda infeksi,
suku 36,9°C,
PO ke-3.
|
Perawat
|
B.
Pembahasan
Bab ini akan membahas
“Asuhan keperawatan maternitas post sectio caesarea atas indikasi pre eklamsia
berat di RS XXX Kabupaten XXX” selama melakukan asuhan keperawatan penulis
berusaha menetapkan proses asuhan keperawatan mulai dari pengkajian sampai
dengan evaluasi. Di samping itu, penulis akan membahas kesenjangan antara teori
dengan kenyataan yang penulis temukan selama praktik di RS XXX.
1. Pengkajian
Dalam riwayat ginekologi dan obstetri menurut
Estiwidati (2008), klien dengan pre eklamsia usia saat menikah sangat
mempengaruhi karena hamil ketika diatas usia 35 tahun rentan terhadap
terjadinya pre eklamsia. Ketika dilakukan pengkajian dilapangan klien berusia
27 tahun. Hal ini berarti usia tidak menentukan seseorang rentan terhadap
terjadinya pre eklamsia.
2. Diagnosa
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang
menjelaskan respon manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dan
individu atau kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat
mengidentifikasikan dan memberikan intervensi secara pasti utnuk menjaga status
kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah, dan merubah (Nursalam, 2009).
Menurut Wilkinson (2007), diagnosa keperawatan yang
mungkin muncul pada klien post sectio caesarea dengan indikasi pre eklamsia
berat adalah:
a. Gangguan
rasa nyaman nyeri akut berhubungan dengan trauma pembedahan, distensi kandung
kemih, agen cidera fisik.
b. Intoleransi
aktifitas berhubungan dengan imobilisasi post operasi, nyeri berhubungan dengan
terputusnya kontinuitas jaringan sekunder akibat pembedahan.
c. Kecemasan
berhubungan dengan faktor keturunan, krisis situasional, stress, perubahan
status kesehatan, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi.
d. Gangguan
mobilitas fisik berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kegunaan
pergerakan fisik gangguan rasa nyaman nyeri, intoleransi aktifitas.
e. Tidak
efektifnya laktasi berhubungan dengan perpisahan dengan bayi.
f. Potensial
terhadap perubahan peran orangtua yang berhubungan dengan transisi pada masa
menjadi orangtua dan perubahan peran.
g. Resiko
terjadinya konstipasi berhubungan dengan menurunya aktifitas.
h. Resiko
infeksi berhubungan dengan peningkatan kerentanan tubuh tehadap bakteri
sekunder pembedahan, trauma pembedahan.
i.
Resiko defisit volume cairan berhubungan
dengan kehilangan darah dalam pembedahan.
Diagnosa
yang muncul pada Ny. M :
a. Nyeri
berhubungan dengan kontinuitas jaringan sekunder akibat pembedahan
b. Gangguan
mobilitas berhubungan dengan intoleransi aktifitas
c. Resiko
infeksi berhubungan dengan trauma pembedahan
Dari
sembilan diagnosa keperawatan hanya ada tiga diagnosa yang muncul sesuai dengan
teori, hal ini disesuaikan dengan hasil pengkajian dan pemeriksaan fisik
terhadap Ny. M di ruang XXX RS XXX.
Dalam
diagnosa kecemasan berhubungan dengan faktor keturunan, krisis situsional,
stress, perubahan status kesehatan, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan
dan hospitalisasi tidak dimasukkan kedalam diagnosa karena data yang dilihat
dari pengkajian 13 domain nanda meliputi perception/cognition dan self
perception pada klien tidak mengalami masalah.
Tidak
efektifnya laktasi berhubungan dengan perpisahan dengan bayi tidak dimasukkan
karena data yang diperoleh dari klien ASI klien keluar, puting tidak tenggelam,
tidak terdapat nyeri, bayi dirawat gabung dengan klien.
Potensial
terhadap perubahan peran orangtua yang berhubungan dengan transisi pada masa
menjadi orangtua dan perubahan peran tidak dimasukkan karena data yang
diperoleh dari klien, klien dan keluarga senang atas kelahiran anak keduanya.
Resiko
terjadinya konstipasi berhubungan dengan menurunya aktifitas tidak dimasukkan
karena data yang diperoleh dari klien tidak begitu mendukung, klien tidak
menggunakan selang kateter.
Resiko
defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah dalam pembedahan
tidak dimasukkan karena data tidak terlalu mendukung yang ada di klien.
3. Intervensi
Perencanaan adalah tahap menyusun prioritas masalah,
merumuskan tujuan dan kriteria hasil, memilih strategi asuhan keperawatan,
melakukan konsultasi dengan kesehatan lain, dan menuliskan atau
mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan (Deswa, 2009). Pada tahap
perencanaan penulis membuat rencana keperawatan yang disesuaikan pula dengan
situasi dan kondisi yang terjadi dilapangan yang memungkinkan rencana tersebut
dapat dilaksanakan. Rencana yang disusun terfokus pada pencegahan komplikasi
sectio caesarea yang timbul berupa distraksi, relaksasi dan nafas dalam untuk
mengatasi rasa nyeri, mengatasi ansietas klien, mencegah terjadinya infeksi
dengan cara perawatan luka aseptik dan septik secara intensif.
4. Implementasi
Implementasi adalah tahap melakukan rencana yang
telah dibuat pada klien. Adapun kegiatan yang ada dalam implementasi data
dasar, meninjau dan merevisi rencana asuhan yang telah dibuat, dan melaksanakan
intervensi keperawatan yang telah direncanakan (Deswa, 2009). Dalam tahap
implementasi penulis berusaha untuk melakukan implementasi yang sesuai dengan
diagnosa keperawatan, dan sesuai dengan perencanaan. Faktor yang mendukung
penulis dalam melakukan tindakan keperawatan adalah klien kooperatif dan dapat bekerja
sama dengan perawat.
5. Evaluasi
Pada tahap evaluasi penulis dapat menemukan reaksi
pasien terhadap intervensi keperawatan yang telah diberikan dan menetapkan
apakah sasaran dari rencana keperawatan telah dapat diterima (Deswa, 2009).
Menurut Nursalam (2011), evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi
proses keperawatan yang menandakan keberhasilan dari diagnosis keperawatan,
rencana intervensi, dan implementasinya. Setelah dilakukan evaluasi terhadap
Ny. M, masalah keperawatan yang muncul dapat teratasi seperti masalah nyeri
berhubungan dengan kontinuitas jaringan sekunder akibat pembedahan, gangguan
mobilitas berhubungan dengan intoleransi aktifitas, kecemasan berhubungan
dengan perubahan status kesehatan, dan resiko infeksi berhubungan dengan trauma
pembedahan.
Comments
Post a Comment