MAKALAH PELAYANAN BPJS KESEHATAN

MAKALAH

PELAYANAN BPJS KESEHATAN

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) merupakan badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan bagi seluruh rakyat Indonesia. Tujuan diberlakukannya program Jaminan Kesehatan Nasional ini adalah untuk memenuhi kebutuhan kesehatan masyarakat yang layak yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh Pemerintah.

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini. Shalawat serta salam semoga tercurah limpahkan kepada Nabi Muhammad SAW yang telah membawa kita semua ke jalan kebenaran yang diridhoi Allah SWT.

Maksud penulis membuat makalah ini adalah untuk dapat lebih memahami tentang Pelayanan BPJS Kesehatan. mudah-mudahan makalah ini bisa membantu bagi mahasiswa untuk bekal nanti di lapangan.

Mudah-mudahan makalah ini dapat bermanfaat, khususnya bagi penulis yang membuat dan umumnya bagi yang membaca makalah ini. Amin.

........., .................................. 2016

Penulis

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

B. Rumusan Masalah

C. Tujuan Penulisan

BAB II PEMBAHASAN

A. Pengertian Program BPJS Kesehatan

B. Peserta Program BPJS Kesehatan

C. Sistem Iuran

D. Pelayanan Kesehatan Peserta BPJS Kesehatan

E. Koordinasi Manfaat

BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan

B. Saran

DAFTAR PUSTAKA

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pembangunan kesehatan adalah sebagai bagian dari pembangunan nasional, dalam pembangunan kesehatan tujuan yang ingin dicapai adalah meningkatkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal.  Kenyataan yang terjadi sampai saat ini derajat kesehatan masyarakat masih rendah khususnya masyarakat miskin, hal ini dapat digambarkan bahwa angka kematian ibu dan angka kematian bayi bagi masyarakat miskin tiga kali lebih tinggi dari masyarakat tidak miskin. Salah satu penyebabnya adalah karena mahalnya biaya kesehatan sehingga akses ke pelayanan kesehatan pada umumnya masih rendah. Untuk memenuhi dan mewujudkan hak bagi setiap warga negara dalam mendapatkan pelayanan kesehatan yang layak dan kewajiban pemerintah penyediaan fasilitas kesehatan sebagai amanat UUD 1945 serta  kesehatan adalah merupakan kesehatan merupakan Public Good maka dibutuhkan intervensi dari Pemerintah.

Pada tahun 2014 ini, tepatnya tanggal 1 Januari 2014, BPJS Kesehatan telah beroperasi. BPJS Kesehatan merupakan program pemerintah Indonesia dalam rangka memberikan pelayanan dan jaminan kesehatan kepada seluruh masyarakat Indonesia. Mulai 1 Januari 2014, pemerintah memberikan pelayanan kepada 140 juta peserta, antara lain untuk 86,4 juta jiwa kepesertaan Jamkesmas, 11 juta jiwa untuk Jamkesda, 16 juta peserta Askes, 7 juta peserta Jamsostek, dan 1,2 juta peserta unsur TNI dan Polri.[3]

Hingga sekarang, BPJS Kesehatan sendiri sudah beroperasi hampir tiga bulan lamanya. Implementasi BPJS Kesehatan ini masih memiliki banyak kendala yang ditemukan di lapangan.Tentunya masalah pelayanan kesehtan harus terus ditingkatkan, dan hal ini perlu komitmen BPJS kesehatan untuk memperbaiki diri. Bila regulasi dan komitmen pelayanan tidak ditingkatkan maka BPJS Kesehatan akan terus menuai kritik dan akhirnya semangat baik yang ada di UU SJSN (UU 40/2004) dan UU BPJS (UU 24/2011) akan menjadi lenyap dan meninggalkan sejarah kegagalan.

B. Rumusan Masalah

1. Apa itu BPJS Kesehatan?

2. Siapa saja peserta BPJS Kesehatan?

3. Apa saja Pelayanan BPJS Kesehatan?

C. Tujuan Penulisan

1. Untuk mengetahui BPJS Kesehatan

2. Untuk mengetahui peserta BPJS Kesehatan

3. Untuk mengetahui Pelayanan BPJS Kesehatan

BAB II

PEMBAHASAN

A. Pengertian Program BPJS Kesehatan

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) merupakan badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan bagi seluruh rakyat Indonesia.Tujuan diberlakukannya program Jaminan Kesehatan Nasional ini adalah untuk memenuhi kebutuhan kesehatan masyarakat yang layak yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh Pemerintah. Manfaat jaminan kesehatan yang bisa diperoleh dari sistem ini adalah bersifat pelayanan perseorangan yang mencakup dari pada pelayanan preventif, kuratif dan rehabilitative. Termasuk obat dan bahan medis habis pakai yang diperlukan. Dimana bagi para peserta akan memperoleh pelayanan kesehatan dengan mengikuti prosedur pelayanan.

B. Peserta Program BPJS Kesehatan

Peserta BPJS kesehatan adalah seluruh warga negara indonesia, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran, meliputi :

1. Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (PBI) :

Terdiri dari fakir miskin dan orang tidak mampu, dengan penetapan peserta sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

2. Bukan Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (Non PBI),

terdiri dari:

1) Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya: Pegawai Negeri Sipil, Anggota TNI, Anggota Polri, Pejabat Negara, Pegawai Pemerintah, non Pegawai Negeri, Pegawai Swasta, dan termasuk WNA yang bekerja di Indonesia paling singkat 6(enam) bulan.

2) Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya Pekerja di luar hubungan kerja atau Pekerja mandiri dan termasuk WNA yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan.

3) Bukan pekerja dan anggota keluarganya Investor, Pemberi Kerja, Penerima Pensiun (Pegawai Negeri Sipil yang berhenti dengan hak pensiun, Anggota TNI dan Anggota Polri yang berhenti dengan hak pensiun, Pejabat Negara yang berhenti dengan hak pensiun, Janda, duda, atau anak yatim piatu dari penerima pensiun yang mendapat hak pensiun, penerima pensiun lain, dan janda, duda, atau anak yatim piatu dari penerima pensiun lain yang mendapat hak pensiun) veteran, perintis kemerdekaan, janda, duda, atau anak yatim piatu dari veteran atau perintis kemerdekaan, dan bukan pekerja yang tidak termasuk diatas yang mampu membayar iuran

3. Hak Dan Kewajiban Peserta

1) Hak Peserta

a) Mendapatkan kartu peserta sebagai bukti sah untuk memperoleh pelayanan kesehatan;

b) Memperoleh manfaat dan informasi tentang hak dan kewajiban serta prosedur pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku;

c) Mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.

d) Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan saran secara lisan atau tertulis ke Kantor BPJS Kesehatan.

2) Kewajiban Peserta

a) Mendaftarkan dirinya sebagai peserta serta membayar iuran yang besarannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

b) Melaporkan perubahan data peserta, baik karena pernikahan,

c) perceraian, kematian, kelahiran, pindah alamat atau pindah fasilitas kesehatan tingkat I.

d) Menjaga Kartu Peserta agar tidak rusak, hilang atau dimanfaatkan oleh orang yang tidak berhak.

e) Mentaati semua ketentuan dan tata cara pelayanan kesehatan.

4. Pendaftaran Menjadi Peserta

Proses pendaftaran menjadi peserta BPJS Kesehatan dapat dilakukan secara kolektif maupun perorangan, dengan ketentuan sebagai berikut:

1) Pekerja Penerima Upah

a) Pendaftaran secara kolektif :

(1) Pendaftaran secara berkelompok kolektif disampaikan dalam bentuk format data yang disepakati.

(2) Mengisi dan menyerahkan Formulir Daftar Isian Peserta serta melampirkan Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 cm x 4 cm masing-masing 1 (satu) lembar.

b) Pendaftaran secara perorangan untuk: Pemberi kerja penyelenggara Negara, terdiri dari : Penjabat Negara, PNS, PNS BUMN/BUMD, Anggota TNI dan POLRI, Pejabat Negara non PNS (Presiden, mentri, gubernur/wakil gubenur, bupati/wakil bupati, walikota/wakil walikota, DPR, DPD, DPRD) pegawai pemerintah non pegawai negeri, Pegawai Swasta/Badan Usaha/Badan Lainnya. Mengisi Formulir Daftar Isian Peserta(FDIP) dilampiri dengan pas foto berwarna terbaru masing-masing 1 (satu) lembar ukuran 3 cm x 4 cm (kecuali bagi anak usia balita), serta menunjukkan/ memperlihatkan dokumen sebagai berikut:

(1) Asli/foto copy : petikan SK Penetapan sebagai Pejabat Negara yang dilegalisasi, SK PNS terakhir, SK PNS yang dipekerjakan pada BUMN/BUMD, pengangkatan sebagai pejabat Negara, SK Pengangkatan dari kementerian/ lembaga, Perjanjian Kerja/SK pengangkatan sebagai pegawai.

(2) Asli/foto copy Daftar Gaji yang dilegalisasi olehpimpinan unit kerja;

(3) Asli/foto copy KP4 yang dilegalisasi.

(4) Asli/foto copy Kartu Keluarga dan KTP (diutamakan KTP elektronik); Foto copy surat nikah; Foto copy akte kelahiran anak/surat keterangan lahir/SK Pengadilan Negeri untuk anak angkat.

(5) Surat Keterangan dari sekolah/perguruan tinggi (bagi anak berusia lebih dari 21 tahun sampai dengan usia ke 25 tahun).

(6) Bagi WNA menunjukkan Kartu Ijin Tinggal Sementara/ Tetap (KITAS/KITAP).

2) Pekerja Bukan Penerima Upah

a) Pendaftaran secara kolektif :

(1) Mengisi dan menyerahkan Formulir Daftar Isian Peserta serta melampirkan Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 cm x 4 cm masing-masing 1 (satu) lembar.

(2) Pendaftaran secara berkelompok kolektif disampaikan dalam bentuk format data yang disepakati.

b) Pendaftaran secara perorangan meliputin :Pekerja diluar Hubungan Kerja atau Pekerja Mandiri, Kelompok Paguyuban/ Koperasi/Asosiasi, Mengisi Formulir Daftar Isian Peserta (FDIP) serta melampirkan pas foto terbaru masing-masing 1 (satu) lembar ukuran 3 cm x 4 cm (kecuali bagi anak usia balita), serta menunjukkan/memperlihatkan dokumen sebagai berikut :

(1) Asli/foto copy Kartu Keluarga dan KTP (diutamakan KTP elektronik) Foto copy surat nikah, Foto copy akte kelahiran anak/surat keterangan lahir yang menjadi tanggungan.

(2) Bagi WNA menunjukan Kartu Ijin Tinggal Sementara/ Tetap (KITAS/KITAP).

3) Bukan Pekerja

a) Pendaftaran secara kolektif, Jumlah anggota kelompok minimal 2 (dua) anggota :

(1) Mengisi dan menyerahkan Formulir Daftar Isian Peserta serta melampirkan Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 cm x 4 cm masing-masing 1 (satu) lembar.

(2) Pendaftaran secara berkelompok kolektif disampaikan dalam bentuk format data yang disepakati.

b) Pendaftaran secara perorangan meliputi: Investor; Pemberi Kerja Mengisi, Penerima Pensiun, pekerja informal melampirkan Pas foto terbaru ukuran 3 cm x 4 cm sejumlah1 (satu) lembar, dengan menunjukan/memperlihatkan:

(1) Asli/foto copy Kartu Keluarga/KTP, surat tanda bukti penerima pensiun atau KARIP, piagam petikan SK pengesahan gelar kehormatan, surat tanda bukti penerima pensiun atau Kartu tanda peserta ASABRI, SKEP Perintis Kemerdekaan, surat keputusan janda/duda/anak yatim/anak piatu dan anak yatim piatu dari penerima pensiun, SKEP  perintis kemerdekaan.

(2) Fotocopy surat nikah, akte kelahiran, anak/keterangan lahir, surat keputusan pengadilan negeri untuk anak angkat.

(3) Surat keterangan sekolah/perguruan tinggi (bagi anak berusia lebih dari 21 tahun sampai 25 tahun).

(4) Bagi WNA menunjukkan Kartu Ijin Tinggal Sementara/ Tetap (KITAS/KITAP).(1)

C. Sistem Iuran

1. Peserta Iuran

1) Bagi peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI) Jaminan Kesehatan iuran dibayar oleh Pemerintah.

2) Iuran bagi Peserta Pekerja Penerima Upah yang bekerja pada Lembaga Pemerintahan terdiri dari Pegawai Negeri Sipil, anggota TNI, anggota Polri, pejabat negara, dan pegawai pemerintah non pegawai negeri sebesar 5% (lima persen) dari Gaji atau Upah perbulan dengan ketentuan: 3% (tiga persen) dibayar oleh pemberi kerja dan 2% (dua persen) dibayar oleh peserta.

3) Iuran bagi Peserta Pekerja Penerima Upah yang bekerja di BUMN, BUMD dan Swasta sebesar 4,5% (empat koma lima persen) dari Gaji atau Upah per bulan dengan ketentuan: 4% (empat persen) dibayar oleh Pemberi Kerja dan 0,5% (nol koma lima persen) dibayar oleh Peserta.

4) Iuran untuk keluarga tambahan Pekerja Penerima Upah yang terdiri dari anak ke 4 dan seterusnya, ayah, ibu dan mertua, besaran iuran sebesar sebesar 1% (satu persen) dari dari gaji atau upah per orang per bulan, dibayar oleh pekerja penerima upah.

5) Iuran bagi kerabat lain dari pekerja penerima upah (seperti saudara kandung/ipar, asisten rumah tangga, dll); peserta pekerja bukan penerima upah serta iuran peserta bukan pekerja adalah sebesar:

Tabel 3.0

Iuran BPJS perbulan sesuai Ruang

Ruang kelas Perawatan Besar  iuran peserta

Kelas I Rp.25.500,- per orang

Kelas II Rp.42.500, -per orang

Kelas III Rp.59.500, -per orang

6) Iuran Jaminan Kesehatan bagi Veteran, Perintis Kemerdekaan, dan janda, duda, atau anak yatim piatu dari Veteran atau Perintis Kemerdekaan, iurannya ditetapkan sebesar 5% (lima persen) dari 45% (empat puluh lima persen) gaji pokok Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III/a dengan masa kerja 14 (empat belas) tahun perbulan, dibayar oleh Pemerintah.

7) Pembayaran iuran paling lambat tanggal 10 (sepuluh) setiap bulan.

2. Denda Keterlambatan Pembayaran Iuran

1) Keterlambatan pembayaran Iuran untuk Pekerja Penerima Upah dikenakan denda administratif sebesar 2% (dua persen) per bulan dari total iuran yang tertunggak paling banyak untuk waktu 3 (tiga) bulan, yang dibayarkan bersamaan dengan total iuran yang tertunggak oleh Pemberi Kerja.

2) Keterlambatan pembayaran Iuran untuk Peserta Bukan Penerima Upah dan Bukan Pekerja dikenakan denda keterlambatan sebesar 2% (dua persen) per bulan dari total iuran yang tertunggak paling banyak untuk waktu 6 (enam) bulan yang dibayarkan bersamaan dengan total iuran yang tertunggak.

3. Penghentian Pelayanan Kesehatan

1) Bagi Pekerja Penerima Upah, jika terjadi keterlambatan pembayaran iuran lebih dari 3 (tiga) bulan, maka pelayanan kesehatan dihentikan sementara.

2) Bagi Pekerja Bukan Penerima Upah dan Bukan Pekerja, jika terjadi keterlambatan pembayaran Iuran lebih dari 6 (enam) bulan, maka pelayanan kesehatan dihentikan sementara.

D. Pelayanan Kesehatan Peserta BPJS Kesehatan

1. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

Pelayanan kesehatan tingkat pertama, meliputi pelayanan kesehatan non spesialistik yang mencakup:

1) Administrasi pelayanan;

2) Pelayanan promotif dan preventif;

3) Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;

4) Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;

5) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;

6) Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis;

7) Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama; dan

8) Rawat Inap Tingkat Pertama sesuai dengan indikasi medis.

2. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan

Meliputi pelayanan kesehatan rawat jalan dan rawat inap, yang mencakup:

1) Administrasi pelayanan;

2) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis;

3) Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah sesuai dengan indikasi medis;

4) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;

5) Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;

6) Rehabilitasi medis;

7) Pelayanan darah;

8) Pelayanan kedokteran forensik klinik;

9) Pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal setelah dirawat inap di fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan bpjs kesehatan, berupa pemulasaran jenazah tidak termasuk peti mati dan mobil jenazah;

10) Perawatan inap non intensif; dan

11) Perawatan inap di ruang intensif.

3. Ambulan.

Ambulan hanya diberikan untuk pasien rujukan dari Fasilitas Kesehatan satu ke fasilitas kesehatan lainnya, dengan tujuan menyelamatkan nyawa pasien.

4. Pelayanan Persalinan Dan Penjaminan Bayi Baru Lahir

1) Pelayanan Persalinan

a) Persalinan merupakan benefit bagi peserta BPJS Kesehatan tanpa pembatasan jumlah kehamilan/persalinan yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dan tidak dibatasi oleh status kepesertaan (peserta/ anak/tertanggung lain).

b) Penjaminan persalinan mengikuti sistem rujukan berjenjang yang berlaku

c) Pelayanan persalinan ditagihkan oleh fasilitas kesehatan yang memberikan pelayanan. Klaim perorangan untuk kasus persalinan baik yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang bekerja sama maupun yang tidak bekerja sama tidak diperbolehkan.

2) Kepesertaan Bayi Baru Lahir

a) Bayi peserta PBI Bayi baru lahir dari Peserta PBI secara otomatis dijamin oleh BPJS Kesehatan. Bayi tersebut dicatat dan dilaporkan kepada BPJS Kesehatan oleh fasilitas kesehatan untuk kepentingan rekonsiliasi data PBI.

b) Bayi peserta jamkesmas non Kuota

Berdasarkan Surat Edaran Menteri Kesehatan RI Nomor: JP/Menkes/590/XI/2013 tentang Jaminan Kesehatan Masyarakat tanggal 28 November 2013 point E nomor 2 bahwa: “Bila masih terdapat masyarakat miskin dan tidak mampu di luar peserta Jaminan Kesehatan Nasional yang berjumlah 86,4 juta jiwa maka menjadi tanggung jawab pemerintah daerah (sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2013 Tentang Penyusunan APBD Tahun 2014)”,maka: Bayi yang lahir dari peserta Jamkesmas non kuota menjadi tanggung jawab pemerintah daerah, Peserta non kuota Jamkesmas, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2014 tidak dilayani dalam penyelenggaraan program BPJS Kesehatan, kecuali didaftarkan sebagai peserta BPJS Kesehatan.

c) Peserta BPJS Kesehatan PekerjaUpah anak ke-1 sd ke-3 Bayi, anak ke-1 (satu) sampai dengan anak ke-3 (tiga) dari peserta Pekerja Penerima Upah secara otomatis dijamin oleh BPJS Kesehatan.

d) Bayi baru lahir dari: Peserta pekerja bukan penerima upah; peserta bukan pekerja; dan anak ke-4 (empat) atau lebih dari peserta penerima upah. Dijamin oleh BPJS Kesehatan jika pengurusan kepesertaan dan penerbitan SEP dilakukan dalam waktu 7 (tujuh) hari kalender sejak kelahirannya atau sebelum pulang apabila bayi dirawat kurang dari 7 (tujuh) hari. Dalam pengurusan kepesertaan bayi dilakukan pada hari ke-8 atau seterusnya, maka biaya pelayanan kesehatan tersebut tidak dijamin BPJS Kesehatan.

5. Pelayanan Gawat Darurat

1) Fasilitas Kesehatan: Fasilitas kesehatan tingkat pertama dan fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan baik yang bekerjasama maupun tidak bekerjasama dengan BPJS kesehatan.

2) Cakupan Pelayanan

a) Pelayanan gawat darurat yang dapat dijamin adalah sesuai dengan kriteria gawat darurat yang berlaku.

b) Kriteria gawat darurat terlampir.

c) Cakupan pelayanan gawat darurat sesuai dengan pelayanan rawat jalan dan rawat inap di fasilitas kesehatan tingkat pertama maupun tingkat lanjutan.

3) Prosedur Pelayanan

a) Dalam keadaan gawat darurat, maka:

(1) Peserta dapat dilayani di fasilitas kesehatan tingkat pertama maupun fasilitas kesehatan tingkat lanjutan yang bekerjasama maupun yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.

(2) Pelayanan harus segera diberikan tanpa diperlukan surat rujukan.

(3) Peserta yang mendapat pelayanan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan harus segera dirujuk ke Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan setelah keadaan gawat daruratnya teratasi dan pasien dalam kondisi dapat dipindahkan.

(4) Pengecekan validitas peserta maupun diagnosa penyakit yang termasuk dalam kriteria gawat darurat menjadi tanggung jawab fasilitas kesehatan.

(5) Fasilitas kesehatan tidak diperkenankan menarik biaya pelayanan kesehatan kepada peserta Pada kasus kegawat daruratan medis tidak diperlukan surat rujukan.

b) Prosedur Pelayanan Gawat Darurat di Fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.

(1) Pada keadaan gawat darurat (emergency), seluruh fasilitas kesehatan baik yang bekerjasama maupun yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, wajib memberikan pelayanan kegawatdaruratan sesuai indikasi medis.

(2) Pelayanan kegawatdaruratan di fasilitas kesehatan tingkat pertama dapat diberikan pada fasilitas kesehatan tempat peserta terdaftar maupun bukan tempat peserta terdaftar.

(3) Pelayanan kegawatdaruratan di fasilitas kesehatan tingkat pertama maupun lanjutan mengikuti prosedur pelayanan yang berlaku.

c) Prosedur pelayanan gawat darurat di fasilitas kesehatan tingkat pertama dan fasilitas kesehatan rujukan yang tidak bekerjasama dengan BPJS kesehatan.

(1) Fasilitas kesehatan memastikan eligibilitas peserta dengan mencocokkan data peserta dengan master file kepesertaan BPJS Kesehatan pada kondisi real time. Hal ini dapat dilakukan dengan cara: Fasilitas kesehatan mengakses master file kepesertaan melalui website BPJS Kesehatan www.bpjs-kesehatan.go.id, sms gateway dan media elektronik lainnya.

(2) Penanganan kondisi kegawatdaruratan difasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama ditanggung sebagai pelayanan rawat jalan kecuali kondisi tertentu yang mengharuskan pasien dirawat inap.

E. Koordinasi Manfaat

1. Koordinasi Manfaat atau Coordination of Benefit (COB) adalah suatu proses dimana dua atau lebih penanggung (payer) yang menanggung orang yang sama untuk benefit asuransi kesehatan yang sama, membatasi total benefit dalam jumlah tertentu yang tidak melebihi jumlah pelayanan kesehatan yang dibiayakan.

2. Peserta Koordinasi Manfaat/COB adalah Peserta BPJS Kesehatan yang mempunyai program jaminan kesehatan lain yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.

3. Prinsip Koordinasi Manfaat :

BPJS Kesehatan sebagai penjamin pertama BPJS Kesehatan menjamin Peserta sesuai haknya sebagai Peserta BPJS Kesehatan, selebihnya ditanggung oleh asuransi tambahan atau badan penjamin lain.

1) Koordinasi manfaat diberlakukan bila Peserta mengambil kelas perawatan lebih tinggi dari haknya sebagai Peserta BPJS Kesehatan, kecuali pelayanan di Rumah sakit yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, diatur tersendiri antara BPJS Kesehatan dengan asuransi tambahan atau badan penjamin lainnya.

2) BPJS Kesehatan menanggung biaya sesuai hak kelas peserta, penjamin lain menanggung selisih biaya akibat kenaikan kelas peserta

3) Koordinasi manfaat dapat dilakukan pada fasilitas kesehatan yang belum kerja sama dengan BPJS Kesehatan.

4) Pelayanan kesehatan dapat diberikan di fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS kesehatan dan asuransi tambahan atau badan penjamin lain.

5) Fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan asuransi tambahan atau badan penjamin lain tetapi tidak bekerja sama dengan BPJS kesehatan koordinasi manfaat yang ditanggung oleh BPJS kesehatan hanya pelayanan yang sesuai dengan ketentuan BPJS Kesehatan.

BPJS Kesehatan sebagai penjamin kedua BPJS kesehatan hanya menjamin selisih biaya dari tarif sesuai hak sebagai peserta BPJS Kesehatan dan nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas.

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) merupakan badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan bagi seluruh rakyat Indonesia.

Pelayanan BPJS Kesehatan meliputi:

a. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

b. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan

c. Ambulan.

d. Pelayanan Persalinan Dan Penjaminan Bayi Baru Lahir

e. Pelayanan Gawat Darurat

B. Saran

Program BPJS Kesehatan dinilai sangat penting dan banyak manfaatnya karena kelebihannya yaitu sistem gotong royong. Untuk itu sangat dianjurkan untuk mengikutinya.

DAFTAR PUSTAKA

Tim Visi Yustisia. 2014. Buku Panduan Layanan Bagi Peserta BPJS Kesehatan. Jakarta

Tim Visi Yustisia. 2014. Panduan Memperoleh Jaminan Kesehatan Dari BPJS. Jakarta