Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Menarik Diri Akibat Skizofrenia Residual

Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Menarik Diri Akibat Skizofrenia Residual

1.      Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan. Tahap pengkajian terdiri atas pengumpulan data dan perumusan kebutuhan atau masalah klien.

Proses pengkajian meliputi :

a.      Pengumpulan Data

Tujuan dan pengumpulan data adalah menilai status kesehatan dan kemungkinan adanya masalah keperawatan yang memerlukan intervensi dari perawat. Data yang dikumpulkan dapat meliputi  data biologis, psikologis, sosial dan spiritual. Pada pengkajian kesehatan jiwa ada faktor predisposisi, prespitasi penilaian terhadap stressor, sumber koping yang dimiliki klien (Stuart & Sundeen, 2010)

Isi pengkajian untuk mengumpulkan data meliputi :

1)      Identitas klien meliputi : Nama, Umur, Jenis kelamin, Pendidikan, Agama, Pekerjaan, Status Marital, Suku Bangsa, Alamat, Nomor Merdec,  Ruang rawat, Tanggal masuk, Tanggal pengkajian dan Diagnosa Medis.

2)      Identitas penanggung jawab meliputi : Nama, Umur, Jenis kelamin, Pendidikan, Agama, Hubungan dengan klien dan Alamat.

b.      Alasan Masuk

Tanyakan kepada klien atau keluarga :

1)      Apa yang menyebabkan klien atau keluarga datang ke rumah sakit saat ini ?

2)      Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini ?

3)      Bagaimana hasilnya ?

(Keliat, 2006)

c.       Faktor Predisposisi

Faktor predisposisi trerjadinya skizofrenia meliputi faktor  perkembangan, biologis, sosio cultural, faktor dalam keluarga

1)      Faktor Perkembangan

Pada dasarnya kemampuan seseorang untuk berhubungan sosial berkembang sesuai dengan proses tumbuh kembang, mulai dari usia bayi sampai dewasa lanjut, untuk dapat mengembangkan hubungan sosial yang positif, diharapkan setiap tahapan perkembangan dapat dilakukan dengan sukses. Sistem keluarga yang terganggu dapat menunjang perkembangan respons sosial maladaptif.

2)      Faktor Biologis

Faktor genetik dapat berperan dalam respon sosial maladaptif.

3)      Faktor Sosial Kultural

Isolasi sosial merupakan faktor utama dalam gangguan berhubungan. Hal ini diakibatkan oleh norma yang tidak mendukung pendekatan terhadap orang lain, tidak mempunyai  anggota masyarakat yang kurang produktif seperti lanjut usia, orang cacat dan penderita penyakit kronis. Isolasi dapat terjadi karena mengadopsi norma, perilaku, dan sistem nilai yang berbeda dari yang dimiliki budaya mayoritas.

4)      Faktor dalam Keluarga

Pada komunikasi dalam keluarga dapat mengantar seseorang dalam gangguan berhubungan, bila keluarga hanya menginformasikan hal-hal yang negatif akan mendorong anak mengembangkan isolasi sosial : menarik diri. Adanya dua pesan yang bertentangan pada saat yang bersamaan, mengakibatkan anak menjadi enggan berkomunikasi dengan orang lain.

d.      Faktor Presipitasi

1)      Stressor  Sosio Kultural

Stress dapat ditimbulkan oleh karena menurunnya stabilitas unit keluarga dan berpisah dari orang yang berarti, misalnya karena dirawat di Rumah Sakit.

2)      Stressor Psikologis

Ansietas berat yang berkepanjangan terjadi bersamaan dengan keterbatasan kemampuan untuk mengatasinya. Tuntutan untuk berpisah dengan orang terdekat atau kegagalan orang lain untuk memenuhi kebutuhan ketergantungan dapat menimbulkan ansietas tingkat tinggi. (Suliswati, 2009)

e.       Psikososial

1)      Genogram

Membuat genogram dengan menuliskan minimal tiga generasi yang menggambarkan hubungan klien dan keluarga. Jelaskan masalah yang berkaitan dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuh (Damayanti dan Iskandar, 2012).

2)      Konsep diri

a)      Citra tubuh  : Adalah persepsi klien terhadap tubuhnya bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai.

b)      Identitas diri : Dapat ditemukan ketidak puasan klien terhadap jenis kelamin yang dimiliki. Biasanya klien tidak berdaya dan rendah diri sehingga tidak mempunyai status yang dapat dibanggakan.

c)      Peran diri : Dalam keluarga ataupun kelompok masyarakat, klien kehilangan peran dan mampu mengemban tugas yang ada.

d)     Ideal diri : harapan terhadap tubuh, posisi, status tugas atau peran, harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja, masyarakat), harapan klien terhadap penyakitnya.

e)      Harga diri : Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan citra

      tubuh, identitas, peran dan ideal diri.(Keliat, 2006)

3)      Hubungan sosial

a)      Klien menarik diri biasanya tidak memiliki orang yang berarti dalam hidupnya sehingga tidak memperhatikan orang lain

b)      Ketenangan lingkungan klien

Klien merasa tidak tenang dilingkungannya, klien hanya mau berinteraksi dengan orang-orang yang sudah lama dikenalnya

c)      Kegiatan di masyarakat

Klien cenderung untuk tidak bergaul, menarik diri dari lingkungan sosial.

4)      Spiritual

a)      Nilai keyakinan : pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan agama yang dianut, pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa.

b)      Kegiatan ibadah di rumah secara individu dan kelompok. Pendapat atau keluarga tentang gangguan jiwa.

f.       Status Mental

Menurut Keliat (2006).

1)      Penampilan

Data didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga, data yang muncul diantarnya :

a)      Penampilan tidak rapi, apabila rambut sampai ujung kaki ada yang tidak rapi, misalnya baju terbalik, rambut acak-acakan dll

b)      Penggunaan pakaian tidak sesuai, misalnya : pakaian dalam dipakai di luar baju

c)      Cara berpakaian tidak seperti biasanya, tidak sesuai dengan waktu, tempat, identitas dan kondisi

2)      Pembicaraan

Cara berbicara klien lambat, tertahan, volume suara rendah, tetapi jelas dan koheren sedikit berbicara.

3)      Aktifitas Motorik

Data didapatkan melalui hasil observasi perawat dan keluarga data diantaranya : lesu, tegang dan gelisah yang tampak jelas, agitasi (gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan), TIK (gerakan-gerakan kecil yang tidak terkontrol) Grimasen (gerakan otot muka yang berubah-ubah dan tidak dapat dikontrol oleh klien), Tremor (jari-jari tampak gemetar ketika klien mengulurkan tangan dan merentangkan jari-jari), komfulsif  (kegiatan yang dilakukan berulang-ulang seperti berlang kali mencuci tangan, mencuci muka dan mandi.

4)      Alam perasaan

Data didapatkan melalui hasil observasi perawat dan keluarga, data yang muncul diantaranya : sedih, putus asa, gembira berlebihan yang tampak jelas, ketakutan (objek yang ditakuti sudah jelas), khawatir (objeknya belum jelas).

5)      Afek

Datar (tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang meyenangkan atau menyedihkan), tumpul (hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat) Labil (emosi berubah cepat), tidak sesuai (emosi tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada).

6)      Interaksi selama wawancara

Bermusuhan, tidak koopertif, mudah tersinggung, telah tampak jelas, kontak mata kurang, defensif (selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya) curiga (menunjukkan sikap atau perasaan tidak percaya pada orang lain).

7)      Persepsi

Kaji apakah kien mengalami halusinasi. Klien dengan menarik diri memperlihatkan gejala-gejala perasan negatif terhadap dirinya dan tubuhnya serta mengalami isolasi sosial yang dapat menimbulkan perubahan sensori persepi halusinasi.

8)      Proses pikir

Sirkumtansial (pembicaraan berbelit-belit tetapi sampai pada tujuan) Tagensial (pembicaraan berbelit-belit dan tidak sampai pada tujuan) kehilangan asosiasi (pembicaraan tidak memiliki hubungan satu kalimat dan kalimat lainnya serta klien tidak menyadarinya) flight of idea (pembicaraan yang meloncat dari satu topik ke topikk lainnya masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan), blocking  (pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian dilanjutkan kembali), perseverasi (pembicaraan yang diulang berkali-kali.

9)      Isi pikir

Obsesi (fikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha mehilangkannya), fobia (ketakutan yang patologis / tidak logis terhadap satu objek), hipokondria (keyakinan terhadap adanya gangguan pada organ dalam tubuh yang sebenarnya tidak ada), depersonalisasi (perasaan kilien yang asing terhadap diri sendiri orang lain dan lingkungan), ide yang terkait (keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi di lingkungan, bermakna dan terkait pada dirinya) pikiran magis (keyakinan klien tentang kemampuannya untuk melakukan hal-hal yang mustahil atau diluar kemampuannya).

10)  Tingkat kesadaran

Bingung, sedasi (pasien akan menyatakan bahwa dirinya merasa melayang-layang antara sadar dan tidak sadar), stupor (gangguan motorik, seperti ketakutan, gerakan yang diulang-ulang, anggota tubuh klien dalam sikap canggung yang dipertahankan dalam waktu lama tetapi klien menyadari semua yang terjadi di lingkunga) orientasi waktu, tempat dan orang yang cukup jelas).

11)  Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang dan gangguan daya ingat jangka pendek, gangguan daya ingat saat ini, konfabulasi (pembicaraaan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukan cerita yang tidak benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya).

12)   Tingkat konsentrasi dan berhitung

Data didapatkan melalui hasil observasi perawat dan keluarga, data yang muncul diantaranya : konsentrasi mudah dialihkan, tidak mampu berkonsentrasi, tidak mampu berhitung.

13)  Kemampuan penilaian

Pada penilaian gangguan kemampuan penilaian ringan (dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan orag lain), gangguan kemampuan penilaian bermakna (tidak mampu mengambil keputusan walaupun dibantu orang lain). Pada daya tilik diri mengingkari penyakit yang dideritanya, tidak menyadari gejala penyakit (perubahan fisik, emosi) apda dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan), menyalahkan hal-hal di luar dirinya (menyalahkan orang lain, lingkungan yang menyebabkan kondisnya saat ini).

14)  Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita : tidak menyadari gejala penyakit, (perubahan fisik, emosi) pada dirinya tidak merasa tidak memerlukan pertolongan. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya (menyalahkan orang lain atau lingkungan yang menyebabkan kondisi saat ini).

g.      Perencanaan Klien Pulang

Perencanaan di Rumah Sakit akan lebih berhasil guna apabila dilanjutkan dengan perawatan dirumah. Untuk itu selama di Rumah Sakit perlu dilakukan persiapan pulang. Persiapan pulang dilakukan sesegera mungkin setelah dirawat serta diintegrasikan di dalam proses keperawatan.

Persiapan pulang tidak dilakukan pada hari atau sehari sebelum klien pulang namun persisapan yang dilakukan oleh klien dan keluarga pada saat klien kembali kelingkungannya, persiapan pulang dilakukan dengan tujuan :

1)     Menyiapkan klien dan keluarga secara fisik, psikologis dan sosial.

2)      Meningkatkan kemandirian klien dan keluarga

3)      Melaksanakan rentang keperawatan antara rumah sakit dan masyarakat

Pengkajian diarahkan kepada :

(a)    Makan, observasi tentang frekuensi, jumlah, variasi, macam makanan kesukaan klien dan cara akan klien. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan

(b)   BAB dan BAK. Observasi kemampuan klien untuk bab dan bak, pergi menggunakan dan membersihkan WC membersihkan diri dan merapihkan pakaian

(c)    Mandi, diarahkan kepada frekuensi cara makan, menyikat gigi, mencuci rambut, gunting kuku, cukur (kumis, jenggot dan rambut) dan kebersihan tubuh dan bau badan

(d)   Berpakaian, diarahkan kepada kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan menggunakan pakaian serta alas kaki dan kaji penampilan klien dan frekuensi ganti pakaian

(e)    Istirahat dan tidur, diarahkan kepada lama waktu tidur, persiapan sebelum tidur dan aktivitas sesudah tidur

(f)    Penggunaan obat, tanyakan kepada klien tentang penggunaan obat, frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara pemberian. Tanyakan reaksi obat yang dirasakan.

(g)   Pemeliharaan kesehatan, bagaimana perawatan lanjutan klien setelah pulang dan siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (institusi, lembaga pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya

(h)   Aktivitas di dalam rumah, diarahkan kepada kemempuan klien dalam merapihkan rumah mencuci pakaian dan segala kegiatan yang berlangsung didalam rumah.

(i)     Aktifitas diluar rumah, yaitu kemampuan klien dalam melakukan aktivitas lain yang dilakukan diluar rumah.

h.      Mekanisme Koping

Mekanisme koping termasuk pertahanan koping jangka pendek dan jangka panjang serta penggunaan mekanisme pertahanan ego untuk melindungi diri sendiri dalam menghadapi persepsi diri yang menyakitkan.

Pertahanan jangka pendek meliputi :

1)      Aktivitas yang dapat memberikan pelarian sementara dari krisis identitas misalnya : koser musik, bekerja keras, menonton TV secara obsesif.

2)      Aktivitas yang dapat memberikan identitas pengganti sementara misalnya : ikut serta dalam aktivitas sosial, agama, klub politik.

3)      Aktivitas yang secara sementara menguatkan perasaan diri misalnya : olahraga yang kompetitif, pencapaian akademik, kontes untuk mendapatkan  popularitas

4)      Aktivitas yang mewakili upaya jangka pendek untuk membuat masalah identitas menjadi kurang berarti dalam kehidupan individu, misalnya : penyalah gunaan obat

Pertahanan jangka panjang meliputi :

a)      Penutupan identitas, adopsi identitas prematur yang diinginkan oleh orang yang penting bagi individu tanpa memperhatikan keinginan, aspirasi dan potensi dari individu tersebut.

b)      Identitas negatif asumsi identitas tidak wajar untuk dapat diterima oleh nilai dan harapan masyarakat.

Mekanisme pertahanan ego termasuk penggunaan fantasi, disosiasi, isolasi, proyeksi, penggesiran (diplacement) percetakan (spiliting), berbalik marah terhadap diri sendiri. (Stuart dan Sundeen, 2007)

i.        Masalah Psikososial dan Lingkungan

Data didapatkan melalui wawancara kepada klien atau keluarganya tentang masalah mengenai dukungan kelompok, berhubungan dengan lingkungan, pendidikan, pekerjaan, perumahan, ekonomi dan pelayanan kesehatan (Herman, 2011)

j.        Kurang Pengetahuan

Data didapat melalui wawancara pada klien dan sejauh mana kemampuan klien tentang penyakit jiwa, faktor presitipasi, koping, sistem pendukung, penyakit fisik dan obat-obatan (Damaiyanti 2012).

k.      Aspek Medis

Diagnosa medik klien yang dirumuskan oleh dokter yang merawat. Memberikan oabt-obatan, psikodinamika dan terapi lain (Damaiyanti, 2012)

l.        Analisa Data

Analisa data maupun proses berfikir yang meliputi kegiatan mengelompokan data menjadi data subjektif dan objektif, mencari kemungkinan penyebab dan dampaknya serta menentukan masalah keperawatan.

2.      Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah identifikasi atau penilaian terhadap pola respon klien baik aktual maupun potensial (Keliat 2006).

Menurut (buku Satuan Asuhan Keperawatan Jiwa oleh RSJ Cimahi tahun 2010) sesuai dengan Musyawarah Nasional menerangkan bahwa, diagnosa keperawatan terdiri dari satu komponen yaitu P (problem) saja (single diagnosis).

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan isolasi sosial : menarik diri akibat skizofrenia residual menurut (Keliat, 2006) adalah : isolasi sosial.

3.      Perencanaan

Setelah diagnosa keperawatan dirumuskan maka intervensi dan aktivitas perawatan perlu ditetapkan untuk mengurangi, menghilangkan dan mencegah masalah keperawatan klien.

Rencana tindakan keperawatan merupakan serangkaian tindakan yang dapat mencapai tiap tujuan khusus. Rencana tindakan disesuaikan dengan standar asuhan keperawatan jiwa yang pada dasarnya terdiri dari tindakan observasi, pengawasan (monitoring), terapi keperawatan, pendidikan kesehatan dan tindakan kolaborasi (Keliat, 2006).

Rencana tindakan keperawatan disesuaikan dengan materi dari buku Satuan Asuhan Keperawatan Jiwa RSJ Cimahi tahun 2010 berdasarkan Musyawarah Nasional. Dari hasil diagnosa keperawatan yang telah disusun, maka dapat dibuat daftar diagnosa keperawatan pada isolasi sosial : menarik diri sebagai berikut :

Berdasarkan diagnosa yang telah diuraiakan diatas, maka dapat ditentukan tujuan,  kriteria evaluasi dan intervensi  dari diagnosa isolasi sosial yaitu :

Tabel 2.1

Perencanaan Keperawatan Pada Klien Dengan  Menarik Diri

Tanggal	Diagnosa	Perencanaan
		Tujuan	Kriteria evaluasi	Intervensi
1	2	3	4	5
	Menarik diri	Klien mampu: 1.        Menyadari penyebab menarik diri 2.        Berinteraksi dengan orang lain	Setelah ….………. x pertemuan, klien dapat membina hubungan saling percaya, menyadari penyebab menarik diri a.         Keuntungan dan kerugian berinteraksi dengan orang lain b.         Melakukan interaksi dengan orang lain secara bertahap	SP. 1 (Tanggal ………..) 1.        Identifikasi penyebab a.    Siapa yang satu rumah dengan klien? b.    Siapa yang dekat dengan klien? Apa sebabnya? c.    Siapa yang tidak dekat dengan klien? Apa sebabnya? 2.        Tanyakan keuntungan dan kerugian berinteraksi dengan orang lain a.    Tanyakan pendapat klien tentang kebiasaan berinteraksi dengan orang lain b.    Tanyakan apa yang menyebabkan klien tidak ingin berinteraksi dengan orang lain c.    Diskusikan keuntungan bila klien memiliki banyak teman dan bergaul akrab dengan mereka d.    Diskusikan kerugian bila klien hanya mengurung diri dan tidak bergaul dengan orang lain e.    Jelaskan pengaruh menarik diri terhadap kesehatan fisik klien 3.        Latih berkenalan a.    Jelaskan kepada klien cara  berinteraksi dengan orang lain b.    Berikan contoh cara berinteraksi dengan orang lain c.    Berikan kesempatan klien mempraktekkan cara berinteraksi dengan orang lain yang dilakukan di hadapan perawat d.    Mulailah bantu klien berinteraksi dengan satu orang teman/anggota keluarga e.    Bila klien sudah menunjukkan kemajuan tingkatkan jumlah interaksi dengan 2, 3, 4 orang dan seterusnya f.     Beri pujian untuk setiap kemajuan interaksi yang telah dilakukan oleh klien g.    Siap mendengarkan ekspresi perasaan klien setelah berinteraksi dengan orang lain, mungkin klien akan mengungkapkan keberhasilan atau kegagalannya, beri dorongan terus-menerus agar klien tetap semangat meningkatkan interaksinya 4.        Masukkan jadwal kegiatan klien
				SP. 2 (Tanggal . . .) 1.        Evaluasi SP. 1 2.        Latih berhubungan sosial secara bertahap 3.        Masukkan dalam jadwal kegiatan klien
				SP. 3 (Tanggal . . .) 1.        Evaluasi SP. 1 dan SP. 2 2.        Latih cara berkenalan dengan 2 orang atau lebih 3.        Masukkan jadwal kegiatan klien
		Keluarga mampu: Merawat klien menarik diri di rumah	Setelah ............... x pertemuan keluarga mampu menjelaskan tentang: 1.        Masalah menarik diri dan dampaknya pada klien 2.        Penyebab menarik diri 3.        Sikap keluarga untuk membantu klien mengatasi menarik dirinya 4.        Pengobatan yang berkelanjutan dan mencegah putus obat 5.        Tempat rujukan dan fasilitas kesehatan yang tersedia bagi klien	SP. 1 (Tanggal . . .) 1.        Identifikasi masalah yang dihadapi keluarga dalam merawat klien 2.        Penjelasan menarik diri 3.        Cara merawat klien menarik diri 4.        Latih (simulasi) 5.        RTL keluarga/jadwal keluarga untuk merawat klien
				SP. 2 (Tanggal . . .) 1.        Evaluasi SP. 1 2.        Latih (langsung ke klien) 3.        RTL keluarga/jadwal keluarga untuk merawat klien
				SP. 3 (Tanggal . . .) 1.        Evaluasi SP. 1 dan SP. 2 4.        Latih (langsung ke klien) 2.        RTL keluarga/jadwal keluarga untuk merawat klien
				SP. 4 (Tanggal . . .) 1.        Evaluasi kemampuan keluarga 2.        Evaluasi kemampuan klien 3.        Rencana tindak lanjut keluarga a.    Follow up b.    Rujukan

4.      Implementasi

Implementasi adalah inisiatif dari rencana untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tujuan dari implementasi adalah membantu klien dalm mencapai tujuan yang telah ditetapkan, yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan, dan memfasilitasi koping (Nursalam, 2008).

Implementasi tindakan keperawatan disesuaikan dengan rencana tindakan keperawatan, tetapi sebelum melaksanakan tindakan keperawatan yang sudah direncanakan, perawat perlu memvalidasi dengan singkat, apakah rencana tindakan masih sesuai dan dibutuhkan klien saat ini.

Pada saat akan melaksanakan tindakan keperawatan, perawat membuat kontrak dengan klien yang isinya menjelaskan apa yang akan dikerjakan dan peran serta yang diharapkan dari klien. Dokumentasikan semua tinakan yang telah dilakuan beserta respon klien (Keliat, 2006).

5.      Evaluasi

Evaluasi adalah proses kelanjutan untuk menilai efek dari tindakan keperawatan pada klien. Evaluasi dilakukan terus menerus pada respon klien 2 bagian yaitu evaluasi proses (formatif) adalah membandingkan respon klien dengan tujuan khusus dan tujuan umum yang telah ditetapkan dengan menggunakan SOAP

S : Respon subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan

O : Respon objektif klien terhadap  tindakan keperawatan yang dilaksanakan apakah masalah masih ada atau telah teratasi

A : Analisa terhadap data subjektif dan objektif untuk menyimpulkan apakah masalah masih ada atau telah teratasi atau mempunyai masalah yang baru

P  : Perencanaan tindak lanjut berdasarkan hasil analisa pada respon klien.

(Keliat, 2006)